ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТОУВЕИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ

Булатова Анна Азатовна

14.01.07 — глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Актуальность проблемы:

По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 10 млн. больных офтальмогерпесом (Майчук Ю.Ф. 1998; Nesburn A.B., 1998; Каспаров А.А., 2003). Тяжелое течение, рецидивирующий характер герпетических заболеваний глаз, частые осложнения, в т. ч. присоединение вторичной инфекции и недостаточная эффективность традиционной терапии (противовирусных, антибактериальных, противогрибковых препаратов и симптоматических средств) требуют разработки и совершенствования методических подходов к лечению включая использование методов воздействия на иммунологический статус больных (Зайцева Н.С. и др., 1995, Слепова О.С., 1997; Тарасова Л.Н. и др., 2000). В клинической практике применяются иммунокорригирующие препараты, не только избирательно действующие на те или иные звенья иммунной системы, но и обладающие дезинтоксикационными, антиоксидантными, мембраностабилизирующими и другими свойствами, что позволяет с успехом использовать их для лечения и профилактики хронических и острых инфекций, например, полиоксидоний и парааминобензойную кислоту (актипол) (Строева О.Г., 2000; Акберова С.И., Рябцева А.А., Леонтьева Н.А. и др., 2002, 2004; Ченцова О.Б., Харченко Л.Н., 2001; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000; Петров Р.В. и др., 2000).

Эффективность современных иммуномодуляторов в комплексной терапии офтальмогерпетических заболеваний, информативность и патогенетическая значимость изменений отдельных показателей иммунограммы в процессе лечения при различных стадиях этой патологии остаются предметом активного изучения (Зайцева Н.С. и др., 1995; Черешнева Н.И. и др., 2001; Слепова О.С., 1997; Тарасова Л.Н. и др., 2000).

Одним из перспективных способов лечения офтальмогерпеса является метод наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) с использованием полудана (комплекс полиА:полиУ), разработанный на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН совместно с институтом вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН. При этом создается депо крови, в котором происходит каскадная выработка большого количества интерферонов и других цитокинов (Каспаров А.А., Каспарова Евг.А., Павлюк А.С., Войтенок Ю.Ф.,2000). Однако сравнение результативности применения этой методики с эффективностью использования других иммуномодуляторов, в частности парааминобензойной кислоты и полиоксидония, не проводилось.

Наличие локального хронического воспалительного процесса, в том числе и при офтальмогерпесе, способствует формированию патологического очага (доминанты) раздражения в противоположном полушарии головного мозга и формирует патологическую функциональную систему (Крыжановский, 2000, Боголюбов В.М., 2003; Пономаренко Г.Н., 2009). Для ее устранения используют различные физиотерапевтические методы: метод «Ионных рефлексов по Щербаку», лекарственный электрофорез 0,5% атропина сульфата по ванночковой методике, синусоидальные модулированные токи или амплипульстерапия (Сосин И. Н., Буявых А.Г., 1998; Крыжановский, 2000). В литературе отсутствуют. данные о применении для этого электрофореза препарата капсаицина и возможности его сочетания с другими методами терапии воспалительных заболеваний глаз.

Таким образом, все вышесказанное подчеркивает актуальность поиска эффективных лекарственных препаратов и методик их применения в лечении офтальмогерпеса, что и определило цель нашего исследования.

Цель работы:

На основании клинико-функциональных и иммунологических исследований разработать комплекс мероприятий по совершенствованию лечения и мониторинга герпетических кератоувеитов (кератоиридоциклитов).

Задачи:

Определить эффективность применения парааминобензойной кислоты в комплексном лечении герпетических кератоувеитов (ГКУ).
Оценить результаты комплексного лечения больных герпетическими кератоиридоциклитами с использованием полиоксидония и парааминобензойной кислоты в сравнении с традиционной терапией.
Определить эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении кератоувеитов герпетической этиологии.
Дать сравнительную характеристику результатам лечения больных ГКУ с применением парааминобензойной кислоты, ее сочетания с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.
Оценить эффективность применения ионо-электрофореза никофлекса и определить показания к его использования в комплексе с иммуномодуляторами и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией.
Изучить показатели иммунологического статуса больных герпетическими кератоиридоциклитами в процессе лечения и на их основе разработать способ прогнозирования течения заболевания.

Научная новизна:

Впервые изучена эффективность сочетанного применения полиоксидония и парааминобензойной кислоты в комплексной терапии ГКУ.
Проведена сравнительная оценка эффективности сочетанного применения парааминобензойной кислоты и полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ и традиционных методов лечения.
Впервые использована методика ионо-электрофореза препарата капсаицина никофлекса, определены показания к применению, оценена ее эффективность в комплексном лечении больных с ГКУ. Получен патент РФ №2299750 «Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз» от 8.12.2005г (опубликован 27.05.2007г. в официальном бюллетене №15 патентного ведомства «Изобретение полезной модели», часть II, стр. 460).
Разработана методика прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения. Получен патент РФ №2381507 «Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита» от 3.12.2008г (опубликован 10.02.10г. в официальном бюллетене №4 патентного ведомства «Изобретение полезной модели», часть III, стр.50).

Практическая значимость:

Показано, что применение наружной ЛЭАЦКТ и сочетания иммуномодуляторов полиоксидония и парааминобензойной кислоты в комплексной терапии ГКУ позволяет значительно улучшить результаты, сократить сроки лечения и нормализовать работу иммунной системы.

Предложенный патогенетически обоснованный метод ионо-электрофореза никофлекса в сочетании с иммуномодуляторами оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие при ГКУ.

Разработана методика прогнозирования течения кератоиридоциклитов на основании анализа иммунологических изменений в процессе лечения.

Разработаны практические рекомендации по применению парааминобензойной кислоты, полиоксидония, наружной ЛЭАЦКТ и ионо-электрофореза никофлекса в лечении ГКУ.

ВЫВОДЫ:

Применение иммуномодулирующих препаратов актипола, полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ, а также ионо-электрофореза никофлекса в комплексной терапии 74 больных (76 глаз) с герпетическими кератоиридоциклитами позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, увеличить период ремиссии, тем самым, повысить качество жизни пациентов.
Подтверждена эффективность применения актипола в комплексном лечении ГКУ. Количество пациентов с остротой зрения выше 0,3 увеличилось в 2,8 раза (соответственно 21% до лечения и 58% после лечения, р<0,05). Роговичный и болевой синдромы были купированы вдвое быстрее, чем в контроле. Чувствительность роговицы в процессе лечения увеличилась в 2 раза, а средний срок полной эпителизации составил 18+1,3 дня.
Доказано, что сочетанное применение полиоксидония и актипола обеспечивает нормализацию иммунного статуса, стойкую ремиссию, более высокий функциональный исход, купирование болевого и роговичного синдромов в 2-2,5 раза быстрее, чем в контроле. Острота зрения увеличилась в среднем на 0,32+0,06 (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) была достигнута в 22,2% случаев, в контроле таких пациентов не было. Средний срок эпителизации роговицы составил 14,4+2,2 дня. Сроки лечения по сравнению с контролем в 1,5 раза меньше.
Выявлена высокая эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении тяжелых форм ГКУ (в т. ч. микст-инфекций с изъязвлением роговицы), обусловленная выраженным противовирусным, противовоспалительным, регенераторным, иммуномодулирующим действием. Болевой и роговичный синдромы были купированы в 3 раза быстрее, чем в группе контроля (9,0+1,3дней и 11,7+1,2дней соответственно) (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) получена в 28% случаев. Резорбция инфильтрации роговицы наблюдалась в 100% случаев и в среднем составила 14,9+1,1 дней (в контроле в 33,3% случаев, за 25,3+1,4 дня).
Доказано преимущество сочетанного применения актипола с
полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии по клиническим показателям особенно при лечении наиболее тяжелых форм герпетических кератоувеитов, а также более выраженное противорецидивное действие этих методик. Стойкая ремиссия в течение 2 лет наблюдения отмечена у 92,6% пациентов 2-й группы и у 88% пациентов 3-й группы. В 1-й группе в течение полугода после лечения процесс рецидивировал в 21% случаев.
Разработана методика ионо-электрофореза никофлекса (патент РФ №2299750, от 8.12.2005г.). Ее применение в сочетании с современными иммуномодуляторами показано при длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевым синдромами. Достигнуто уменьшение их выраженности на 2-3 сутки и сокращение сроков купирования воспалительного процесса на 1-5 дней. В сроки наблюдения до 2 лет рецидивов заболевания не отмечено.
В результате применения различных схем лечения рецидивирующих герпетических кератоиридоциклитов, выявлено, что наиболее выраженные изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета происходили в группах, где применялись комплекс актипол+полиоксидоний и ЛЭАЦКТ (снижение уровней всех Ig и ЦИК и увеличение ИП и ОИП). Доказана эффективность разработанной методики прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения (патент РФ №2381507 от 3.12.2008г.). Ранним критерием оценки эффективности лечения и прогнозирования течения герпетических кератоувеитов является снижение уровня IgG на 25-35%, IgA и IgM на 50-55%, ЦИК на 25-35% при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35% на 10-е сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Актипол рекомендуется применять в комплексном лечении больных герпетическими кератоиридоциклитами в остром периоде болезни, с количеством рецидивов не чаще 1 раза в 3-5 лет и незначительными нарушениями в иммунном статусе, у которых ранее применялись другие индукторы интерферона и интерфероны.
Комплексное применение полиоксидония и актипола показано при длительном, затяжном характере процесса, с частыми рецидивами (более 1 раза в год), с выраженными нарушениями иммунного гомеостаза, в случаях присоединения вторичной инфекции, при наличии признаков аллергизации и токсического воздействия различных препаратов у пациента.
Использование в комплексном лечении методики наружной ЛЭАЦКТ показано при частых рецидивах заболевания, безуспешном применении ранее актипола, полудана и других индукторов интерферона, при любой выраженности кератоувеитов герпетической и смешанной этиологии.
При длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевым синдромами целесообразно подключать к лечению электрофорез никофлекса по ионному рефлексу. Препарат наносится на плечо больного, противоположное пораженному глазу, затем через смоченные водой прокладки, с помощью электродов осуществляется воздействие постоянным током (от 1мА до 5мА) в течение 20 минут. Курс лечения, составляет 5-10 процедур.
Прогнозировать течение герпетических кератоиридоциклитов и, соответственно, дать раннюю оценку адекватности лечения можно, проведя иммунологический мониторинг. Для этого необходимо определить изменения титров IgG, IgA, IgM, среднемолекулярных ЦИК и индекса переваривания нейтрофилов на 1-е и 10е сутки после начала лечения.

Полный текст доступен по ссылке: Оптимизация комплексного лечения герпетических кератоувеитов с применением иммуномодуляторов

Файлы cookie, необходимые для выполнения веб-сайтом важнейших функций и задач	Эти файлы cookie абсолютно необходимы для надлежащей работы нашего сайта. Они гарантируют его безопасность и правильное отображение контента.
Файлы, улучшающие работу веб-сайта	Эти файлы cookie позволяют нам улучшить работу веб-сайта и сделать его удобнее. Например, с их помощью мы можем определить, способен ли ваш браузер выполнять на веб-сайте небольшие программы (скрипты), расширяющие его функциональность, или сохранить ваши предпочтения, такие как размер шрифта или язык.
Аналитические файлы cookie и технологии	Эти файлы cookie используются для сбора информации о том, как посетители работают с нашим сайтом. Мы используем эти сведения для создания отчетов и улучшения сайта. Эти файлы cookie собирают анонимную информацию, в том числе о количестве посетителей сайта, ресурсах, с которых они перешли, и страницах, которые они посмотрели.
Рекламные файлы cookie и технологии	Эти файлы cookie используются для сбора информации о том, как посетители используют наш веб-сайт, и позволяют показывать им рекламу, отвечающую их интересам, на нашем и других сайтах. Эти файлы cookie и технологии позволяют вам делиться страницами и материалами, которые заинтересовали вас на нашем сайте, через социальные сети и другие сторонние ресурсы. Компании, использующие такие файлы cookie и технологии, могут предоставлять ваши сведения третьим лицам и/или использовать их для демонстрации вам целевой рекламы на других веб-сайтах. Некоторые файлы cookie, создаваемые с этой целью, могут храниться до 24 месяцев с момента последнего посещения вами нашего сайта.
Файлы cookie и технологии, расширяющие функциональность веб-сайта	Такие файлы cookie используются для добавления на наш веб-сайт функций, предоставляемых сторонними поставщиками. Без них посетителям будут недоступны некоторые возможности нашего сайта. Данные, собираемые нашими поставщиками услуг с этой целью, могут предоставляться в анонимизированной форме третьим сторонам и использоваться для показа целевой рекламы.
Файлы cookie для обеспечения безопасности	Эти файлы cookie помогают повысить безопасность нашего сайта и защищают его от вредоносных действий посетителей. Данные, собираемые нашими поставщиками услуг с этой целью, могут предоставляться в анонимизированной форме третьим сторонам и использоваться для показа целевой рекламы.